Три «Д» в контроле уровня фосфора в сыворотке крови
Контроль гиперфосфатемии — ключевая стратегия ведения пациентов с ХБП. Снижение уровня фосфора в сыворотке крови может быть достигнуто за счет следующей комбинации: заместительной почечной терапии диализом, диетой и медикаментозным приемом фосфат-связывающих лекарственных препаратов.
Диализ при гиперфосфатемии
Диализ является одним из терапевтических инструментов для контроля гиперфосфатемии, поскольку он позволяет скорректировать уровень сывороточного фосфора.
Однако такой способ коррекции фосфора имеет ограниченную эффективность при «стандартном» режиме процедуры диализа три раза в неделю 3.
Фосфат — преимущественно внутриклеточный анион, лишь небольшая часть фосфатов в организме находится во внеклеточной и легкодоступной форме. Первоначальное снижение концентрации фосфора наступает быстро в первую фазу диализа, однако затем, после снижения до ~40% от исходного, уровень его стабилизируется 4. Так же быстро как в начале диализа снижается концентрация фосфора, по окончании сеанса происходит восстановление уровня фосфата (за 2-3 часа до ≈80% от исходного; эффект «рикошета» ⁴).
Поэтому, при наличии возможности, рекомендуется увеличить частоту гемодиализа (например, ежедневный двухчасовой гемодиализ), чтобы избежать колебаний концентрации растворенных веществ и чтобы сымитировать физиологические условия постоянно функционирующих почек ⁵, или его длительность (домашний ночной диализ). При таких режимах диализа можно увеличить степень выведения фосфата, поскольку на осуществление транспорта из внутриклеточного во внеклеточное пространство 5 требуется больше времени.
На удаление фосфатов при диализе могут влиять:
Кроме того, на эффективность выведения фосфата влияет тип диализа и клиренс диализатора. Наиболее эффективной в отношении выведения фосфата считается гемодиафильтрация ⁶.
Согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек» 2021 г., лечение гиперфосфатемии должно включать процедуры экстракорпоральной элиминации фосфата.
В этом случае потребление фосфора с едой должно составлять около 400 мг в сутки для достижения нейтрального баланса этого аниона. Поскольку пищевые белки – основной источник фосфора, то даже при употреблении «правильных» белковых продуктов (с соотношением фосфор/белок <12 мг/г) общее потребление белка составит ~35-70 гр. в сутки, что у большинства пациентов недостаточно для обеспечения потребности в аминокислотах и приводит к развитию белково-энергетической недостаточности.
- Minutolo R et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1046–1054.
- Pohlmeier R and Vienken J. Kidney Int. 2001;59(78):190–194.
- Waheed AA et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2961–2968.
- Есаян А.М., Ринд А.М. Медицинский совет. 2020;(14):64-69; | Земченков А.Ю. и соавт. Клиническая нефрология. 2013;4:13-20.
- Pohlmeier R and Vienken J. Kidney Int. 2001;59(78):190–194 | Waheed AA et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2961–2968 | Fajardo L et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl. 85):S66–S68.
- Minutolo R et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1046–1054.
- Mathew AT, et al. Kidney Int. 2016;90:262-271; | Suri RS, Kliger AS. Semin Dial. 2018;31:332-342.
- Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» 2021.