Три «Д» в контроле уровня фосфора в сыворотке крови

Контроль гиперфосфатемии — ключевая стратегия ведения пациентов с ХБП. Снижение уровня фосфора в сыворотке крови может быть достигнуто за счет следующей комбинации: заместительной почечной терапии диализом, диетой и медикаментозным приемом фосфат-связывающих лекарственных препаратов.

Диализ при гиперфосфатемии

Диализ является одним из терапевтических инструментов для контроля гиперфосфатемии, поскольку он позволяет скорректировать уровень сывороточного фосфора.

Image
CKD C5D
Image
CKD C5D
Image
CKD C5D

Однако такой способ коррекции фосфора имеет ограниченную эффективность при «стандартном» режиме процедуры диализа три раза в неделю 3.

Фосфат — преимущественно внутриклеточный анион, лишь небольшая часть фосфатов в организме находится во внеклеточной и легкодоступной форме. Первоначальное снижение концентрации фосфора наступает быстро в первую фазу диализа, однако затем, после снижения до ~40% от исходного, уровень 
его стабилизируется 4. Так же быстро как в начале диализа снижается концентрация фосфора, по окончании сеанса происходит восстановление уровня фосфата (за 2-3 часа до ≈80% от исходного; эффект «рикошета» ⁴).

Поэтому, при наличии возможности, рекомендуется увеличить частоту гемодиализа (например, ежедневный двухчасовой гемодиализ), чтобы избежать колебаний концентрации растворенных веществ и чтобы сымитировать физиологические условия постоянно функционирующих почек ⁵, 
или его длительность (домашний ночной диализ). При таких режимах диализа можно увеличить степень выведения фосфата, поскольку на осуществление транспорта из внутриклеточного во внеклеточное пространство 5 требуется больше времени.

Выведение фосфата при обычной процедуре диализа ограничено

На удаление фосфатов при диализе могут влиять:

Image
Длительность диализа

Длительность диализа

Icon arrow
Длительный диализ
Image
Тип диализа

Тип диализа

Icon arrow
Гемодиафильтрация
Image
Частота диализа

Частота диализа

Icon arrow
Более частый диализ

Кроме того, на эффективность выведения фосфата влияет тип диализа и клиренс диализатора. Наиболее эффективной в отношении выведения фосфата считается гемодиафильтрация ⁶.

Image
healthicons_kidneys

Увеличение частоты диализных сессий 
или их удлинение позволяет существенно снизить уровень фосфора в сыворотке крови 4, однако переход 
на более интенсивные режимы диализа может привести к быстрой потере остаточной функции почек 7.

Согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек» 2021 г.​, лечение гиперфосфатемии должно включать процедуры экстракорпоральной элиминации фосфата.

Image
stopwatch

«С целью достижения нейтрального баланса фосфора, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем консервативные методы лечения сочетать с повышением экстра-корпоральной элиминации фосфора за счет увеличения длительности и/или частоты процедур диализа» 8.

Image
Dialysis table
Image
Dialysis table
Image
Dialysis table
Image
Подавляющее

Подавляющее большинство пациентов получают «обычный» четырехчасовой гемодиализ, и даже 
при суточном потреблении фосфора, равном 
800-1000 мг, количество фосфата, удаленное 
за неделю, составляет только половину 
от необходимого 8. Такую разницу практически невозможно компенсировать диетой.

В этом случае потребление фосфора с едой должно составлять около 400 мг в сутки для достижения нейтрального баланса этого аниона. Поскольку пищевые белки – основной источник фосфора, 
то даже при употреблении «правильных» белковых продуктов (с соотношением фосфор/белок 
<12 мг/г) общее потребление белка составит ~35-70 гр. в сутки, что у большинства пациентов 
недостаточно для обеспечения потребности в аминокислотах и приводит к развитию белково-энергетической недостаточности​.

  1. Minutolo R et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1046–1054.​
  2. Pohlmeier R and Vienken J. Kidney Int. 2001;59(78):190–194​.
  3. Waheed AA et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2961–2968.
  4. Есаян А.М., Ринд А.М. Медицинский совет. 2020;(14):64-69; | Земченков А.Ю. и соавт. Клиническая нефрология. 2013;4:13-20.
  5. Pohlmeier R and Vienken J. Kidney Int. 2001;59(78):190–194​ | Waheed AA et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2961–2968​ | Fajardo L et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl. 85):S66–S68​.
  6. Minutolo R et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1046–1054.​
  7. Mathew AT, et al. Kidney Int. 2016;90:262-271; | Suri RS, Kliger AS. Semin Dial. 2018;31:332-342​.
  8. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» 2021.