Три «Д» в контроле уровня фосфора в сыворотке крови
Контроль гиперфосфатемии — ключевая стратегия ведения пациентов с ХБП. Снижение уровня фосфора в сыворотке крови может быть достигнуто за счет следующей комбинации: заместительной почечной терапии диализом, диетой и медикаментозным приемом фосфат-связывающих лекарственных препаратов.
Диета при гиперфосфатемии
Фосфор в продуктах питания
Экзогенные
Еда
Органический фосфор обнаруживается в основном в продуктах питания с высоким содержанием белка (в мясе, рыбе, молочных продуктах) 2
Пищевые добавки
«Скрытый фосфор» представляет собой неорганический фосфат, который легко диссоциирует в просвете кишечника и, следовательно, легче всасывается через его стенку. Содержится в пищевых добавках, это до 50-60% ежедневно потребляемого
фосфата 3,4,6,7
Лекарственные препараты
Из лекарственных препаратов может поступать до 111 мг в сутки, из мультивитаминов до 150 мг
в сутки 4,6
Эндогенные
Кости
У пациентов с тяжелой ХБП большой процент сывороточного фосфора происходит
из костей вследствие повышения уровня
ПТГ (ВГТП) 4,5
ХБП — хроническая болезнь почек; ПТГ — паратироидный гормон; ВГПТ — вторичный гиперпаратироидизм
Потребление белка при гиперфосфатемии
При ХБП диета с низким содержанием белка замедляет прогрессирование заболевания и снижает поступление фосфора.
Результаты проведенных исследований показали, что лучшие показатели выживаемости отмечались в группе пациентов со снижением уровня фосфора и физиологическим потреблением белка 10. У пациентов на заместительной почечной терапии диализом более высокий уровень альбумина связан с лучшим нутриционным статусом и качеством жизни 11.
уровня альбумина и
показателей
качества жизни
Исследование 65 взрослых пациентов на поддерживающем
гемодиализе давностью не менее трех месяцев:
*p<0,05
**p<0,001
Контроль потребления фосфора с пищей в основном нацелен на мониторинг количества потребляемого фосфора, на источники белков, которые содержат >12 мг фосфата на грамм белка, и на свободно доступный неорганический фосфор, добавляемый в пищу 13.
Клинические рекомендации «ХБП 2021» в отношении МКН-ХБП
Согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек» 2021 г.: «Для предупреждения увеличения пула P в организме, снижения уровня сывороточного P или его поддержания в пределах нормального диапазона и профилактики осложнений МКН-ХБП мы рекомендуем пациентам
с ХБП С3-С5Д с гиперфосфатемией ограничивать потребление P с пищей до <1000 мг/день за счет снижения:
а) потребления продуктов, содержащих P в виде пищевых добавок;
б) продуктов с низкой биодоступностью P;
в) продуктов с высоким естественным содержанием P в пользу потребления продуктов питания
с отношением P (мг)/белок (г) <12 » 14
Соблюдение гипофосфатемической диеты
Возможные причины несоблюдения гипофосфатной диеты 16:
Пациентам на диализе рекомендована диета, обедненная фосфором, калием, натрием, жидкостью, для профилактики негативных последствий, связанных с перегрузкой микроэлементами.
Бремя постоянного самоконтроля и диетических ограничений могут стать причиной тревожности и депрессии.
Рекомендованные диетические ограничения «негибки», и пациенты могут испытывать трудности с поиском еды, которую они смогут употребить.
Отсутствие информации о содержании микроэлементов на этикетках продуктов питания делает соблюдение диетических рекомендацией еще более сложным.
В домашних условиях соблюдение диеты, отличной от диеты других членов семьи, трудновыполнимо, поскольку приготовление нескольких блюд для разных членов семьи дорого и занимает много времени.
Во время пребывания в заведениях общественного питания или в гостях соблюдение диеты крайне сложно, поскольку состав продуктов питания неизвестен и часто неизвестно, какие пищевые добавки и в каком объеме использовались.
Соблюдение диеты, отличающейся от диеты членов семьи/друзей создает социальные, физические и временные барьеры между пациентами и их близкими.
Обучение пациентов
Брошюра «Рекомендации по питанию и образу жизни для обучения пациентов на диализе с гиперфосфатемией»
- Ketteler M, et al. Kidney Int. 2017;92:26-36.
- Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.
- Carrero JJ, et al. J Nen Nutr. 2016;26:133-135.
- Vervloet MG, et al. Nat Rev Nephrol. 2017;13:27-38.
- Streja E, et al. Kidney Int Supp. 2013;3:462-468.
- Сабодаш А.Б. и соавт. Нефрология и диализ. 2018;Т. 20, №4:366-377.
- Doshi SM, Wish JB. Kidney Int Rep. 2022;7:688-698.
- Fishbane SN, Nigwekar S. Kidney Med. 2021;3:1057-1064.
- González–Parra E et al. Int J Nephrol. 2012;2012:597605 | Moreira AC et al. Nutr Hosp. 2013;28:951–957.
- Eriguchi R, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1109-1117; | Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88:1511-1518.
- Kalantar-Zadeh K, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2797-2806.
- Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.
- Vervloet MG et al. Nature Rev Nephrol. 2017;13:27–38.
- Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» 2021.
- Соснина В.С., Мальчикова С.В. Лечащий врач. 2020;6:48-51.
- Forfang D, et al. Kidney Med. 2022;4:100437.